ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

О заболевании

Гемофильная инфекция – что это за болезнь? Вызываемые гемофильной палочкой инфекции представляют прямую угрозу для здоровья человека. Эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают, что каждый год в мире только пневмоний, связанных с Haemophylus influenzae, регистрируются около 3 миллионов случаев, а погибает от инфекции около 400 тысяч человек. К тому же, этот патоген способен приводить к гемофильному менингиту, для которого характерны высокие показатели летальности. Все это диктует необходимость не только своевременного лечения, но и вовремя проведенной профилактики (плановой иммунизации).

Haemophylus influenzаe (палочка Пфейффера), передаваясь воздушно-капельным путем, попадает в организм через слизистую горла и носа. во многом это становится возможным вследствие неоднократного контакта с больным человеком или бессимптомным бактериовыделителем. После попадания на слизистые заболевание развивается не сразу. Популяция возбудителя должна увеличиться до определенного значения (инфекционная доза), которое переведет персистирующий процесс в манифестный. Особую отягчающую роль, обеспечивающую активное размножение палочек Пфейффера, играет сопутствующая инфекция (часто вирусная) и различного генеза иммунодефицитные состояния. Играют роль также инвазивные свойства возбудителя, при этом наиболее агрессивные штаммы относятся к категории «Нib».

Обычные разновидности гемофильной палочки вызывают, как правило локализованные проявления (воспаление уха, придаточных пазух носа, бронхиального дерева, легочной ткани и т.д.). Штамм «Нib» активно проникает в кровь и диссеминируется по организму. В результате этого процесса возможно развитие септического состояния, менингита, артрита. Преодолев защитный барьер между кровеносной системой и головным мозгом, возбудитель проникает во внутреннее пространство черепа и размножается в оболочках и сосудах вещества мозга. Это приводит к повышению внутричерепного давления, нарушению кровообращения и гипоксическим изменениям, что в итоге запускает формирование локального воспаления в центральном отделе нервной системы.

Диагностика заболевания осуществляется на основании клинико-анамнестических данных и результатах бактериологического исследования. Лечение проводится комплексное с обязательным назначением антибиотиков, способствующих гибели гемофильной палочки.

Виды

В зависимости от клинической формы гемофильная инфекция может иметь следующее выражение:

Заболевание может протекать в острой или подострой форме. Хроническое течение для гемофильной инфекции не характерно.

Симптомы гемофильной инфекции

Инкубационный период при этой инфекции установить затруднительно в связи с особенностями инфицирования и переходом от фазы персистирования в клиническую (инвазивную) форму. Прикрепление микроорганизма на слизистой, преодоление местного иммунитета и фагоцитоза приводят к локальным формам болезни (синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии). С проникновением в кровь формируются варианты болезни, отражающие диссеминированное распространение патогена: сепсис, менингит, артриты. Симптомы гемофильной инфекции зависят от развившейся клинической формы.

Гнойный менингит – самый частый вариант. Возрастная группа риска – дети от 9 месяцев до 4 лет. Заболевание характеризуется как острым, так и постепенным развитием. Воспаление оболочек мозга начинается с умеренных явлений поражения носоглотки, сопровождается головной болью, повышением температуры и появлением напряженности мышц шеи, нередко сочетающейся с судорожным синдромом. В последующем в патологический процесс вовлекаются черепно-церебральные нервы. Гемофильный менингит сопровождается повышением температуры тела и развитием интоксикационного синдрома, который часто сопровождается рвотой центрального генеза. Менингит, вызванный Haemophylus influenzae, отличается вялостью течения, сопровождается то обострением, то стиханием клинической симптоматики, а также характеризуется замедленным очищением ликвора от патогенов.

Гемофильная пневмония – занимает второе место в структуре клинических форм этой инфекции. По вариантам она может быть очаговой или долевой, при этом очень часто сопровождается воспалением плевральной и перикардиальной оболочки, иногда может сопровождаться менингитом. Течение пневмоний затяжное с периодом длительного восстановления нормального состояния легочной ткани.

Гемофильный сепсис – не частое, но грозное состояние. В группу риска входят дети в возрасте 6-12 месяцев. Заболевание развивается на фоне тяжелых сопутствующих патологий, при первичном и вторичном иммунодефицитах. Прогноз крайне серьезный из-за фоновой патологии.

Воспаление подкожного жирового слоя – целлюлит (панникулит) – обычно развивается у младенцев до 12-месячного возраста. Обычно этой патологии предшествует отит, что и объясняет развитие отека и воспаления на щеках, вокруг глазницы и внешне это напоминает формирующуюся флегмону. Лихорадка и интоксикационные проявления умеренно выраженные. У детей старших возрастов воспаление подкожной клетчатки иногда развивается на конечностях.

Причины

Haemophylus influenzаe – это бактерия, которая по Граму окрашивается отрицательно. Часть штаммов этих микроорганизмов способны образовывать защитную капсулу. По внешнему виду гемофилусы представляют собой мелкую палочку. Выделяют 6 серологических разновидностей (а, b, с, d, e, f), которые различаются между собой по антигенному и химическому составу, а также имеют различный набор генов. Инфекцию могут вызвать как те бактерии, что покрыты капсулой, так и бескапсульные патогены.

В отдельную категорию выделен серологический тип «b» (Hib), который является «виновником» тяжелых форм болезни. Серотип Hib от других вариантов палочек Пфейффера отличается 8 генами, которые контролируют образование фимбрий. С помощью фимбрий патогену легче прикрепиться к слизистым оболочкам. После плотной фиксации гемофильные палочки Hib-типа достаточно быстро и беспрепятственно проникают в кровеносное русло, вызывая септический вариант патологии.

Источником заражения является больной человек или бессимптомный бактериовыделитель. Однако, если обычные штаммы Haemophylus influenzаe можно идентифицировать из слизи у 90% здоровых людей, то «Нib» выявляется в менее чем у 5% случаев. Длительность носительства весьма вариабельна – от нескольких дней до месяцев.

Путь передачи – воздушно-капельный. Однако у детей первого года жизни имеет место и контактный механизм. Наиболее восприимчивый возраст – первые месяцы жизни и до года, хотя самый высокий уровень поражения приходится на 6-12 месяцев. Возникновение инфекции возможно и у более старших детей (до 5 лет), и даже у взрослых, когда гемофильная инфекция развивается на неблагоприятном фоне (группа риска – это пациенты с тяжелой врожденной патологией, онкологическими процессами, иммунодефицитными состояниями и др.).

Гемофильная палочка эволюционно «научилась» защищаться от иммунных атак организма человека. Эти возбудители напрямую могут подавлять активность фагоцитов (клеточное переваривание бактерий), тормозить образование антител. Кроме того, капсульные гемофильные палочки способны выделять протеазоподобные ферменты, которые разрушают антитела, что ещё больше усугубляет неполноценность гуморального иммунитета. Эти особенности создают предпосылки для развития тяжелых форм заболевания.

Диагностика и клинические рекомендации при гемофильной инфекции

Согласно клиническим рекомендациям при гемофильной инфекции, подтверждением заболевания является выделение возбудителя из ликвора, крови, мокроты и слизи носоглотки (в последнем случае берется соответствующий мазок). Бактериологическое исследование проводится с использованием специальных сред, которые содержат необходимые для жизнедеятельности бактерий X и Y кофакторы. П ЦР-тест позволяет обнаружить уникальные последовательности ДНК, которые характерны для особо опасного Hib-штамма.

В случае развития гемофильного менингита получаемая при люмбальной пункции жидкость мутная, иногда с зеленоватым оттенком при относительно невысоком давлении. Нередко ликвор вытекает каплями, что говорит о преобладании тяжелого воспаления на фоне слабой продукции. В спинномозговой жидкости повышено содержание лейкоцитов преимущественно за счет фракции нейтрофилов. Аналогичные изменения наблюдаются в общеклиническом анализе крови при любых формах гемофильной инфекции.

Диагностика при гемофильной инфекции также предполагает проведение расширенного обследования организма для исключения возможных осложнений.

Лечение гемофильной инфекции

Основу лечения гемофильной инфекции составляет правильно подобранная антибактериальная терапия. Помимо этиотропного направления проводится патогенетическое и симптоматическое лечение:

Программа лечения для каждого пациента составляется индивидуально с учетом степени тяжести заболевания и исходного статуса здоровья.

Профилактика гемофильной инфекции

Основным методом профилактики гемофильной инфекции является плановая иммунизация с использованием капсульных полисахаридных конъюгированных Hib-вакцин.

В детских учреждениях (дети до 5 лет), где были зарегистрированы случаи гемофильной инфекции, устанавливается 10-дневный карантин. Здоровые дети и взрослые, бывшие в контакте, не изолируются и не разграничиваются.

Венгеров Ю. Я., Нагибина М. В., Бог атырева Э. П. и д р. Клиника, диагностика и лечение Hib-менингита у детей. Инфекционные болезни 2007; № 4, с. 32 — 36.

Королева И. С., Демина А. А., Платонов А. Е. и др. Эпидемиологический надзор за гнойными бактериальными менингитами: материалы 20-летних наблюдений. Эпидемиология и вакцинопрофилактика 2003; 5

: 10 — 13.

Платонов А. Е., Николаев М. К., Королева И. С. и др. Проспективное популяционное изуч ение заболеваемости гнойными мени нг ита ми у детей в в озра сте д о 5 лет в 8 города х Росси и. Эпидемиология и инфекционные болезни 2009; № 4: 133 — 143.

Гемофи́льная инфе́кция — острые инфекционные болезни, вызванные гемофильной палочкой. Гемофильная инфекция характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах.

Впервые гемофильная палочка инфлюэнцы была выделена Рихардом Пфайффером во время пандемии гриппа в 1889 году и была ошибочно принята за этиологическую причину гриппа, что и определило её название (influenzae). В 1920 г Винслоу и коллегами, открывшими необходимость для роста микроорганизма эритроцитарных факторов, была переименована в Haemophilus («любящая кровь»). В 1933 году была открыта вирусная природа гриппа, однако название influenzae сохранилось. Микробиологические и иммунологические свойства H. influenzae были открыты М. Питтман в 1930 году. В 1933 году Фотергиллом и Райтом была обнаружена зависимость заболеваемости гемофильной инфекцией от возраста.

Представляет собой мелкую грамотрицательную коккобациллу (0,3 мкм в диаметре), для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора V (НАД) и термостабильного фактора X (гемин).

По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и др.) разделяется на семь биотипов (от I до VII). Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно шесть антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Данный серотип отличается от других наличием восьми генов, ответственных за образование фимбрий, которые способствуют улучшению адгезивных и пенетрантных свойств. Также, в отличие от других серотипов, гемофилюс инфлюэнцы типа b — единственно способная проникать в кровеносное русло.

Источником и резервуаром инфекции является только человек. Путь распространения — воздушно-капельный. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних дыхательных путей. H. influenzae можно выделить из носо-глотки 90 % здоровых людей, причём на более вирулентный тип b приходится около 5 % всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Чаще всего заболевают дети в возрасте от 6 мес до 4 лет, реже болеют новорождённые, дети более старшего возраста и взрослые.

До введения обязательной вакцинации против Hib в США (до 1990г), по данным ААР (American Academy of Pediatrics) ежегодно отмечалось около 20000 случаев заболевания и около 1000 летальных исходов у детей в результате гемофильной инфекции. Неврологические осложнения отмечались в 25-35 % случаев.

В настоящее время в европейских странах регистрируется 26-43 случаев заболеваний на 100000 детей, смертность составляет 1-3 %, высок уровень неврологических осложнений.

Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов (75-85 % случаев заболеваний — в возрасте до 24 мес, пик — 6-12 мес).

Выделяют следующие группы риска для данного заболевания:

Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых.

Вариант клинической формы гемофильной инфекции зависит от возраста. Так, согласно зарубежным данным, менингит встречается чаще у детей в возрасте 6-9 месяцев, эпиглоттит встречается чаще у детей старше 2-х лет, целлюлит (воспаление подкожной клетчатки) чаще встречается у детей в годовалом возрасте. Для взрослых и пожилых людей менингит является нехарактерным — чаще встречается пневмония.

Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Механизмом передачи является воздушно-капельный, однако у маленьких детей путь передачи может быть контактным. Возбудитель может длительное время оставаться в области ворот инфекции в виде латентной бессимптомной инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами и лиц, входящих в группу риска, латентная форма переходит в манифестную. Риск перехода инаппарантного носительства в манифестную форму усиливается при наличии сопутствующей вирусной инфекции и повышении микробной массы.
Также играют роль вторичные контакты. Данный механизм передачи наиболее актуален для детей в возрасте до двух лет. Отличают первичное заболевание, которое возникает вследствие контакта со здоровым носителем и вторичное, которое возникает при контакте с больным в манифестной форме.
Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной жировой клетчатки, или путём гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки.
Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95 % случаях это гемофильная палочка типа b. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путём разрывания межклеточных соединений. Также, более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Возбудитель может в течение нескольких суток персистировать в кровеносном русле бессимптомно до тех пор, пока масса микробных тел не станет критической. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальные сплетения, вызывая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек.
У перенёсших заболевание развивается стойкий иммунитет.

Иммунный отклик организма на данный вид инфекции имеет несколько особенностей. Вследствие подавления фагоцитоза, продукция антител В-лимфоцитами активируется без участия Т-хелперов. Именно поэтому иммунный отклик организма в ответ на инвазию Hib в большинстве случаев недостаточен, отсутствует т. н. бустерный (ударный) отклик при повторной экспозиции антигена гемофильной палочки. Также отмечается крайне слабая Т-независимая продукция специфических антител в возрасте до 18 месяцев. Кроме того, полисахариды являются набором олигосахаридов, каждый из которых способен индуцировать слабый иммунный отклик. Это в свою очередь обусловливает множественность и вариабельность продуцируемых антител в ущерб количественному фактору.
Местный иммунитет, представленный секреторными антителами класса IgA изучен недостаточно. Более того, было обнаружено, что капсульные виды H. influenzae выделяют протеазы, инактивирующие антитела. Проведённые исследования местного иммунитета у здоровых носителей показали, что роль местного иммунитета может быть достаточно важной — блокировка пенетрации слизистой оболочки бактериями, предотвращение проникновения микроорганизмов в кровеносное русло.
Комплемент при гемофильной инфекции может быть активирован как по классическому (антитело-зависимому) пути, так и по альтернативному пути. Антигены клеточной стенки H. influenzae способны активировать комплемент по альтернативному пути, в то время как комплекс антител и антигенов, способен активировать комплемент по классическому пути.

Симптомы и течение

Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки верхних дыхательных путей или развиваются заболевания, обусловленные гематогенной диссеминацией. Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15-20 %) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение.

Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах:

По данным Бостонского университета самыми частыми клиническими формами гемофильной инфекции являются менингит, средний отит и пневмония.

Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 месяцев до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание развивается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. Иногда менингиальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты. Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10—15 % случаев).

Гемофильная пневмония (по данным Бостонского университета) является второй по частоте среди всех бактериальных пневмоний у детей. Может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто (до 70 %) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, средним отитом. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие виды инфекции.

Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6-12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного.

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице, реже на конечностях. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована, с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением средним отитом. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У детей старших возрастов воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.

Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжёлой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90 %) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъёмом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребёнка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).

Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом.

Диагноз, дифференциальный диагноз

При распознавании учитывают возраст больного, наличие факторов, способствющих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки в гное, мокроте, ликворе, материале, взятом со слизистых оболочек. Средами выбора для культивирования являются агары, обогащённые кровью (20 %)(желательно наличие эритроцитарных кофакторов X и V). Окраска по Граму также является диагностически важной.
Серологическими тестами выбора являются латекс-агглютинация и реакция преципитации. Ценность этих методов особенно велика для диагностики в тех случаях, когда антимикробная терапия была начата до посева культуры. В спинномозговой жидкости (иногда в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммунофореза или иммуноферментного метода. Однако факт обнаружение не может однозначно свидетельствовать в пользу диагноза гемофильной инфекции, так как антиген может выявляться при носительстве, при недавней вакцинации полисахаридной вакциной или загрязнении анализа перекрестно-реагирующими фекальными микроорганизмами.

В клинически важных случаях проводят тест на антибиотикорезистентность.

Профилактика и мероприятия в очаге

Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной инфекцией, в течение первой недели после регистрации первого случая заболевания рекомендуется принимать рифампицин внутрь в дозе 10—20 мг/кг/сут (максимум 600 мг/сут) однократно в течение 4 дней.

В 1974 году в Финляндии было проведено первое широкомасштабное исследование эффективности капсулярной полисахаридной вакцины, вошедшее в анналы истории вакцинирования против Hib. Было выявлено, что вакцина крайне эффективна (55-85 % при уровне достоверности в 95 %) в возрасте 18-71 месяцев и обеспечивает 4-летнюю защиту в 90 % случаев. Однако, более скромные результаты были получены у детей в возрасте до 18 месяцев.

Позже проводились многочисленные испытания полисахаридных вакцин в Европе и Северной Америке. В частности, клиническое испытание в Великобритании (1991—1993) показало снижение на 87 % заболеваемости менингитом гемофильной этиологии. В Голландии, при проведении аналогичного исследования, было зафиксировано полное отсутствие случаев менингита гемофильной этиологии в течение 2-х лет после начала иммунизации.

Некоторые факты, подтверждающие эффективность вакцинации

По данным, опубликованным рядом авторов (Adams WG et al) в JAMA, результаты таковы:

Снижение числа случаев заболеваний менингитом гемофильной этиологии у детей на 82 % с 1985 по 1991, предотвращение около 10000-16000 заболеваний гемофильной инфекцией в 1991 году.

В настоящее время наиболее эффективным считается введение трёх доз конъюгированных вакцин — в 2, 4 и 6 месяцев. Вакцины взаимозаменяемы.

• Демина А. А. Эпидемиология инвазивных форм заболеваний, обусловленных H. influenzae типа b, Сборник трудов Научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой H. influenzae тип b», 1998
• R. Gold, et al. Haemophilus influenzae type b disease in Canada: Abstract. Effect of infant vaccination. I SID Congress, 1996. (англ.)

Гемофильная палочка, палочка Пфайффера, (ошибочно «палочка инфлюэнцы») (лат. ) — вид грамотрицательных неподвижных патогенных бактерий семейства Pasteurellaceae, возбудитель бактериальной пневмонии и других гемофильных («любящих кровь») инфекционных болезней человека. Первоначально ошибочно описана в 1892 году немецким бактериологом Рихардом Пфайффером (нем. , 1858—1945) как возбудитель «инфлюэнцы» (гриппа).

Мелкая (0,3—0,5 × 0,2—0,3 мкм) неподвижная коккобацилла, располагается одиночно, попарно и скоплениями, образует капсулу. Жгутиков не имеет, слабо прокрашивается анилиновыми красителями.

Для гемофильных бактерий характерен так называемый феномен кормушки или сателлита, который проявляется в их способности расти на кровяном агаре вокруг колоний стафилококков или других бактерий, продуцирующих НАД или вызывающих гемолиз. Для самих гемофильных палочек, способность вызывать гемолиз не характерна. Мелкие радужные колонии гемофильных бактерий могут быть обнаружены на кровяном агаре только в зоне гемолиза, образуемой другими микроорганизмами, например стафилококками.

После гемофильной инфекции, вызванной капсульной формой Hib, остается прочный, в основном гуморальный, иммунитет с повышенным содержанием антикапсульных и бактерицидных антител. В то же время перекрестный иммунитет к штаммам других серотипов или нетипируемым бескапсульным формам непрочный. Следует отметить даже штаммовую специфичность иммунного ответа, обусловленную вариабельностью поверхностных антигенов, что может привести к повторному заражению другим штаммом.

В основе различий возрастной структуры заболеваемости лежит уровень гуморального иммунитета. Следует отметить, что дети первых двух месяцев жизни редко болеют инвазивными заболеваниями, что связано с наличием материнских антител к полирибозилрибитолфосфату (ПРФ). С увеличением числа людей, обладающих антителами к ПРФ, уменьшается частота инвазивных заболеваний.

Колонизация носоглотки нетипируемыми штаммами не всегда приводит к развитию заболевания, что связано с изменениями в иммунном ответе. У больных детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями и у взрослых, предрасположенных к заболеваниям дыхательных путей, отмечено снижение уровня иммуноглобулинов класса IgG. В то же время есть данные, что у больных с заболеваниями легких, вызванными нетипируемыми Н. influenzae, титр специфических IgG значительно выше, чем у здоровых носителей.

При этом у пациентов с хроническими заболеваниями легких не только титр специфических IgG-, но и IgA-антител в сыворотке крови значительно выше, чем у здоровых.

Ряд поверхностных белков, в частности нетипируемых штаммов, обладает свойствами потенциальных вакцинных антигенов. К ним относятся в основном белки наружной мембраны (Р4, Р6), белки-адгезины, липоолигосахариды. Исследователи предполагают, что именно Т-клеточный иммунный ответ определяет эффективность защиты от заболеваний, вызванных нетипируемыми Н. influenzae, причем показано, что в этих случаях обострение хронических заболеваний легких обусловлено пролиферативной активностью Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию БНМ Р6. При этом снижение количества бактерий в носоглотке и их элиминация связаны с повышенным уровнем секреторных IgA именно к БНМ Р6.

Белок Р6 рассматривается как ведущий кандидат в составляющие мукозальной вакцины против воспаления среднего уха и синусита. При интраназальной иммунизации этим белком с холерным токсином в качестве адъюванта в экспериментах на мышах показано стимулирование специфических IgA, IgG и IgM-антител в среднем ухе и синусах, пролиферации CD4(+) Т-лимфоцитов, а после экспериментального заражения — снижение по сравнению с контролем количества бактерий в среднем ухе и синусах. Интраназальная иммунизация мышей рекомбинантным белком Р4, обладающим ферментативной активностью, с холерным токсином повышала количество специфических IgA-антител в носоглотке, в то время как без адъюванта — холерного токсина индукция специфического IgA-ответа не наблюдалась.

До настоящего времени описано шесть поверхностных белков, играющих важную роль в адгезии, в частности, нетипируемых Н. influenzae, некоторые из которых защищают животных от назофарингеальной колонизации гетерологичными штаммами.

Липоолигосахариды Н. influenzae (ЛОС) синтезируются в двух формах: связанной с клетками и секреторной. Известно, что секреторная форма ЛОС сильнее активирует продукцию моноцитами воспалительных цитокинов и более токсична для мышей. В экспериментальных исследованиях было показано, что при разработке вакцины на основе ЛОС хорошими носителями могут быть БНМ Н. influenzae. При испытании вакцины на основе ЛОС, конъюгированного со столбнячным токсином, показана ее низкая реактогенность и высокая иммуногенность; у здоровых добровольцев в половине случаев после вакцинации отмечено четырехкратное повышение уровня специфических IgG.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2020

Бактерии рода Haemophilus, с одной стороны, входят в состав нормальной микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки человека и животных, а с другой, — многие из них патогенны и являются облигатными паразитами. Типовой представитель рода — Haemophilus influenzae. В 1883 г. Р. Кох в гное больных конъюнктивитом обнаружил мелкие грамотрицательные палочки, а в 1891 г. М.И. Афанасьев и в 1892 г. Р. Пфейффер (R. Pfeiffer) впервые из мокроты больных гриппом выделили их в чистой культуре. Впоследствии эти бактерии были названы палочкой Афанасьева-Пфейффера.

Бактерии рода Haemophilus включают 21 вид и относятся к семейству Pasteurellaceae, в которое входят также роды Pasteurella и Actinobacillus.

Бактерии рода Haemophilus представляют собой полиморфные клетки (сферические, овальные или палочковидные), обычно мелкие, менее 1 мкм в ширину и различные по длине, иногда образуют нити. Они являются неподвижными грамотрицательными неспорообразующими факультативными анаэробами. Бактерии этого рода неустойчивы во внешнй среде, быстро погибают вне организма, поэтому распространяются в основном воздушно-капельным путем при личном контакте.

Почти все виды нуждаются в готовых факторах роста, присутствующих в крови, особенно в факторе X и/или V (поэтому их называют гемоглобинофильными бактериями или гемофилами). Фактор X термостабилен, представляет собой группу тетрапирольных соединений, входящих в состав железосодержащих пигментов, например, гемина. Виды гемофилов, нуждающиеся в факторе X, не способны синтезировать протопорфирин, что используется в качестве одного из идентификационных тестов. Большинство видов гемофилов нуждаются в термолабильном факторе V — никотинамидадениндинуклеотиде (НАД) или никотинамидадениндинуклеотидфосфате (НАДО), который участвует в окислительно-восстановительных реакциях.

Потребность бактерий в факторах X и V является критерием внутриродовой дифференциации бактерий рода Haemophilus, которые можно рассматривать как условно патогенные микроорганизмы. С человеком ассоциировано 9 видов.

Бактерия Н. influenzae связана с человеком; других резервуаров в природе не существует.

а) Морфологические, культуральные, биохимические и другие физиологические свойства. В состав клеточной стенки Н. influenzae серотипа b входит наружная мембрана, которая, как и у других грамотрицательных бактерий, состоит из фосфолипида, липополисахарида (ЛПС) и более 30 белков наружной мембраны, 6 из которых являются основными, выполняют различные функции и составляют 80% общего белка. Л ПС наружной мембраны состоит из липида А, ядра — кора и О-специфической цепи полисахарида, имеющего более короткие цепи липоолигосахаридов (ЛОС), чем классические ЛПС энтеробактерий.

Штаммы H. influenzae типа b обладают капсулой, которая представляет собой полимер рибозы и рибитола, скрепленных фосфорной кислотой (полирибозилрибитолфосфат, ПРФ).

Н. influenzae неподвижны, не имеют жгутиков; от поверхности клетки отходят пили, состоящие из белка пилина и отвечающие за адгезию к поражаемой клетке.

Бактерии, относящиеся к роду Haemophilus, — хемоорганотрофы и даже при наличии факторов роста X и V лучше растут на средах сложного состава; в питательную основу, изготавливаемую за рубежом, входят сердечно-мозговой настой, препараты «Протеозопептон», «Биополитон», к которым в качестве комплексного витаминного препарата добавляют IsoVitalex; в России используют «шоколадно-кровяной» или кровяной агар. Как отмечено выше, бактерии данного рода относятся к факультативным анаэробам.

При изучении энергетического метаболизма Н. influenzae было показано, что существует компенсаторный механизм, благодаря которому потребление ими углеводов и состояние их электрон-транспортной системы взаимосвязаны. Гемофильные бактерии обладают ферментными системами углеводного метаболизма, которые имеются у большинства грамотрицательных бактерий. Следует подчеркнуть, что существуют видовые особенности гемофильных бактерий, связанные как со строением электрон-транспортной системы (состав хинонов и цитохромов), так и с наличием альтернативных путей углеводного метаболизма.

Н. influenzae при культивировании весьма прихотливы к искусственным питательным средам. Обязательным условием их роста является наличие в среде X и V факторов. На кровяном агаре, приготовленном на основе лошадиной или кроличьей крови, Н. influenzae могут расти в виде мельчайших колоний. Кровяной агар с нативными человеческими или бараньими эритроцитами не подходит, так как указанные эритроциты содержат ферменты, инактивирующие фактор V. Общепринятой питательной средой для гемофилов является «шоколадно-кровяной» агар.

Бактерии рода Haemophilus отличаются биологическими особенностями, в частности, как отмечено выше, высокими питатательными потребностями: они растут на полноценных питательных средах, богатых аминокислотами, витаминами и требуют добавления факторов роста X и V, что является почти универсальным признаком принадлежности к этому роду бактерий. Другим характерным для ряда видов этого рода признаком является проявление каталазной активности. Исключение иногда составляют Н. parainfluenzae и Н. segnis, у которых этот признак вариабелен, и Н. aphrophilus, Н. paraphrophilus и Н. ducreyi, у которых он отсутствует.

Все виды гемофильных бактерий способны редуцировать нитраты до нитритов. Виды различаются по активности в отношении ферментов цитохромоксидазы, β-галактозидазы. Способностью вызывать β-гемолиз характеризуются только два вида — Н. haemolyticus и Н. parahaemolyticus, в то время как Н. influenzae и биовар aegyptius отличаются от других видов отсутствием β-галактозидазной активности. По способности гидролизовать мочевину виды рода Haemophilus и штаммы внутри видов Н. influenzae и Н. parainfluenzae различаются, и этот признак используется для биохимического типирования штаммов этих видов.

Н. influenzae обладают цитохромоксидазой и каталазой, нуждаются в V и X факторах роста и не обладают β-галактозидазной активностью. Это основные дифференциально-диагностические признаки данного вида микроорганизмов.

Бескапсульные штаммы обозначаются как нетипируемые и для их характеристики используют только биотипирование на основе биохимических тестов, предложенное М. Kilian, разделившей весь вид на 8 биотипов. Наиболее распространенными являются первые 3 биотипа, охватывающие от 70 до 85% всех изолятов. Наибольшей вирулентностью характеризуются штаммы биотипа I. Подавляющее большинство капсульных штаммов Н. influenzae серотипа b (Hib) относится к биотипу I и нередко к биотипу II. Биотип I преобладет среди изолятов, выделенных из крови, спинномозговой жидкости, мокроты, полученной от больных с бронхоэктазами, муковисцидозом.

Выявлена также большая частота изоляции этого биотипа от детей младше 1 года. Биотип II является наиболее распространенным среди штаммов, выделенных при различных инфекциях. К нему относятся как капсульные, так и нетипируемые штаммы, и зависимости частоты распространения этого биотипа среди изолятов из различных источников не выявлено. К биотипу III относятся изоляты, полученные из отделяемого глаз при конъюнктивитах. Биотип IV чаще вызывает инфекции женской половой сферы, перинатальные и неонатальные инфекционные заболевания.

б) Устойчивость к факторам внешней среды, к антибиотикам. Во внешней среде Н. influenzae нестабильны. Они погибают в течение 30 мин при температуре 55°С, под действием солнечных лучей и при высыхании. Дезинфицирующие растворы в обычно применяемых концентрациях убивают гемофильную палочку моментально.

Наиболее значимой, с клинической точки зрения, является проблема резистентности гемофильной палочки к аминопенициллинам за счет продукции β-лактамаз (ТЕМ-1 и ROB-1). Штаммы, продуцирующие β-лактамазы, обычно чувствительны к ингибиторозащищенным пенициллинам и цефалоспоринам II—IV поколений. В последние годы описаны β-лактамазонегативные амнициллинорезистентные штаммы (БЛНАР). Устойчивость к ампициллину у штаммов, не продуцирующих Р-лактамазы, обусловлена модификацией мишени действия этих антибиотиков — пенициллиносвязывающих белков в сочетании (или без) с активным выведением антибиотиков.

в) Антигенное строение. Антигенная структура бактерий рода Haemophilus, в частности Н. influenzae, наиболее опасного для человека и часто встречающегося вида, состоит из капсульных и соматических антигенов. М. Pittman более 70 лет тому назад определила наличие двух принципиально различных форм Н. influenzae — капсульной (инкапсулированной) и бескапсульной (или некапсульной, нетипируемой). Штаммы Н. influenzae, имеющие капсулу, в зависимости от ее полисахаридного состава подразделяются на 6 серотипов: a, b, с, d, е, f. Капсула является основным фактором вирулентности. Большинство инвазивных инфекций вызывается бактериями типа b (Hib). Серотипирование выделенных капсульных штаммов проводится при помощи сывороток к определенным типам.

Свойства соматических антигенов определяются структурой ЛПС. Анализ ЛПС 6 штаммов Н. influenzae, представляющих 6 известных капсульных серотипов, показал их сходство по качественному составу и различия в количественном соотношении компонентов, по их антигенной специфичности.

При изучении основных белков наружной мембраны (БНМ) было показано, что они обнаруживаются на поверхности как нетипируемых, так и Hib-штаммов. На долю БНМ Р2 с молекулярной массой 36-42 кД приходится половина белкового содержимого наружной мембраны (в опытах на животных защищает новорожденных крыс от инфекции). Белок Р4 (мол. масса 28-30 кД) важен для потребления клеткой НАД; мутанты, не имеющие Р4, не могут расти в аэробных условиях. Р5 (мол. масса 37-39 кД) имеет отношение к адгезии. Р6 (мол. масса около 16 кД) индуцирует бактерицидные антитела и защищает кроликов от развития среднего отита. Менее изучены БНМ 26 (мол. масса 26 кД) и D15 (мол. масса 103 кД).

г) Факторы патогенности. Основным фактором патогенности Н. influenzae является капсула. Она препятствует фагоцитозу бактерий и обеспечивает их выживаемость в кровяном русле. Наиболее инвазивными капсульными штаммами являются Н. influenzae типа b (Hib), капсула которых состоит из ПРФ. Следует отметить, что капсула других типов содержит гексозу, что, вероятно, и определяет их меньшую вирулентность.

Пили — перитрихиальные образования длиной около 450 нм и с мол. массой около 27 кД, обусловливают прикрепление бактерий не только к муцину, но и к клеткам эпителия, фибронектину и эритроцитам.

Пили затрудняют фагоцитоз и способствуют адгезии бактерий к слизистой оболочке верхних дыхательных путей (ВДП) с последующим проникновением в подслизистое пространство, что приводит к местной воспалительной реакции, а более вирулентные штаммы проникают в лимфо- и кровоток верхних дыхательных путей. Белки наружной мембраны и пили играют ведущую роль в формировании на поверхности клетки биологической пленки, являющейся эффективным способом преодоления факторов иммунитета.

К другим факторам, усиливающим колонизацию гемофильных бактерий, относятся липополисахаридный (доминирует в развитии септического шока) и термостабильный гликопротеиновый (повреждающий реснички и поверхность эпителия), а также IgA1-протеаза, инактивирующая секреторные антитела. Известно, что ДОС гемофильных бактерий активируют продукцию воспалительных цитокинов моноцитами. Исследователями была показана тесная корреляция между капсульным серотипом и типом IgAl-протеазы. Так, Н. influenzae серотипов a, b, d, f продуцировали IgAl-протеазу I типа, которую никогда не обнаруживали у бескапсульных штаммов. Для серотипов с и е характерен II тип IgAl-протеазы. Эти данные важны для таксономии Н. influenzae и при эпидемиологических исследованиях.

д) Биологические модели. Модели, адекватной заболеванию человека, не существует. Отдельные этапы инфекционного процесса можно изучать при заражении новорожденных крыс, отит моделируют у шиншилл. Известно, что мыши линии BALB/c довольно восприимчивы к нетипируемым штаммам гемофильной палочки.