Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Федеральной службой
по надзору в сфере образования
и науки государственной услуги
по лицензированию образовательной
деятельности, утвержденному приказом
Федеральной службы по надзору
в сфере образования и науки
от 27.09.2022 N 1029
См. данную форму в MS-Word.
Приложение N 4
Данная форма вступает в силу с 01.01.2023 (пункт 3 Приказа Рособрнадзора от 27.09.2022 N 1029)
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по лицензированию образовательной деятельности, утвержденному приказом Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки от 27.09.2022 N 1029
Федеральная служба по надзору в сфере образования и науки
о предоставлении лицензии на осуществление
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного
юридического лица — участника проекта международного медицинского кластера,
осуществляющего образовательную деятельность на территории международного
медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с
Федеральным законом от 9 июля 1999 г. N 160-ФЗ «Об иностранных инвестициях
Наименование и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии
(наименование и адрес места нахождения филиала иностранного юридического
лица на территории Российской Федерации) (отдельно по каждому филиалу)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в
филиале, по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять
образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности по дополнительным
профессиональным программам, основным программам профессионального
обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при
использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места
(мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Номер записи об аккредитации (НЗА) ________________________________________
Дата аккредитации (внесения сведений об аккредитации в Государственный
реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе по месту нахождения филиала ________________________________________
(код причины и дата постановки на учет
соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа,
дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов,
представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального
образования), по подвидам дополнительного образования:
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование иностранного юридического лица)
(полное и сокращенное наименование и адрес (место нахождения) филиала иностранного юридического лица на территории Российской Федерации) (отдельно по каждому филиалу)
Адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления образовательной деятельности и которые указываются при необходимости в дополнение к почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии
(адрес(-а) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале, по которому(-ым) соискатель лицензии намерен осуществлять образовательную деятельность, за исключением адреса(-ов) места (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения, места (мест) осуществления образовательной деятельности при использовании сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест) проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной итоговой аттестации)
Дата записи об аккредитации филиала иностранного юридического лица (внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц)
Сведения о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, наименование налогового органа, дата внесения в Государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц записи, содержащей указанные сведения)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Номер телефона филиала соискателя лицензии
Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии)
Информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности прошу направлять в электронной форме (да/нет)
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности на те виды образования, уровни образования, профессии, специальности, направления подготовки, научные специальности, подвиды дополнительного образования, в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе документарной оценки (да/нет)
Дата заполнения «__» _________ 20__ г
